Fissura Anal:

Sintomas e tratamentos

Conheça os principais sintomas e tratamentos para Fissura Anal.

Introdução – O que é Fissura Anal?

A fissura anal é uma das doenças mais frequentes na prática da proctológica, embora seja difícil estimar a prevalência dessa condição, pois acredita-se que uma grande porcentagem significativa dos doentes não procure assistência médica; alguns autores sugerem uma incidência variando de 10 a 15% da população. 

A incidência da fissura anal é semelhante em ambos os sexos e tende a ocorrer em um grupo etário mais jovem, com uma média de idade de 40 anos. Quando a fissura ocorre em localizações atípicas ou múltiplas fissuras são identificadas, deve ser avaliada a presença de outras enfermidades como a Doença de Crohn, trauma, tuberculose, sífilis, HIV e carcinoma anal. A fissura anal é caracterizada por uma pequena ulceração elíptica ovalada do canal anal, próxima a margem anal. Quando os sintomas se prolongam por mais de 8 semanas a fissura normalmente demonstra aspectos de cronicidade, tais como evidência de ulceração com bordas grossas/espessas e plicomas (excesso de pele) na margem distal da fissura.

FISIOPATOLOGIA

A fissura anal frequentemente se inicia após um traumatismo local, geralmente causado por fezes endurecidas que durante sua expulsão provocariam uma lesão inicial no canal anal. A diarreia também pode estar associada com o início da fissura anal devido ao atrito frequente local. 

A localização mais comum é a borda posterior do canal anal, que em teoria seria a área com menos suprimento sanguíneo do canal anal, desta forma a região com pior cicatrização após um trauma local. 

CLASSIFICAÇÃO

Inespecíficas: Não há agente etiológico, o processo se daria em consequência de um traumatismo na região anorretal principalmente após evacuações, e representam mais de 90% dos casos de fissura anal, podendo ser aguda ou crônica.

Específicas: Existe um agente etiológico conhecido, são ulcerações secundárias a outras afecções como: Doença de Crohn, Tuberculose, Sífilis, Carcinoma, Herpes simples, HIV/AIDS, Doenças Dermatológicas.

Agudas: Os principais sintomas encontrados são dor e sangramento às evacuações. A dor que pode persistir por algumas horas após as evacuações faz com que muitos pacientes bloqueiem os estímulos evacuatórios seguintes, desidratando as fezes e piorando a próxima evacuação. O sangramento é em geral vermelho vivo ocorrendo ao esforço evacuatório.

Crônicas: Nesta situação a fissura se apresenta com as bordas mais elevadas e endurecidas devido a fibrose, classicamente apresenta a tríade fissura anal, plicoma sentinela e papilite hipertrófica, a dor é em menor intensidade e o sangramento menos frequente, em geral tem evolução de mais de oito semanas.

QUADRO CLÍNICO

Na fissura anal a dor é severa, e muitas vezes caracterizada pelo paciente como se estivesse evacuando com a sensação de estar cortando o ânus, é intermitente e se exacerba no ato evacuatório, persistindo por minutos ou horas, inclusive com sensação de estar latejando, que vai diminuindo gradativamente de intensidade à medida que o tempo passa, chegando a ficar praticamente sem sintomas durante o restante do tempo, com novo quadro por ocasião de nova evacuação. Chama a atenção o fato de que as evacuações são na maioria das vezes de sangue vermelho vivo.

TRATAMENTO CLÍNICO

O tratamento da fissura anal inespecífica terá como princípio o relaxamento do esfíncter anal interno, visto que a hipertonia é, se não a causa, o fator de perpetuação das fissuras.

Medidas gerais

Banhos de assento com água morna, higiene local sem uso de papel higiênico e medidas dietéticas para facilitar o ato evacuatório, ou seja, aumento da ingestão de fibras e líquidos.

Fissura anal aguda

Utilização de pomadas tópicas que podem ser a base de anestésicos locais ou corticoides.

Fissura Anal crônica

Além das medidas de suporte, principalmente a correção de constipação, tem a indicação de tratamento por esfincterotomia química.

Esfincterotomia química

Esse termo se refere a manipulação farmacológica do tônus esfincteriano como uma alternativa a cirurgia para o tratamento da fissura anal, um grande número de medicamentos de uso tópico, oral ou mesmo injetáveis, foram utilizados com o objetivo de se reduzir a pressão anal máxima de repouso.

Nitratos tópicos

Várias formulações de nitrato tais como nitroglicerina em pomada, trinitrato de gliceril e dinitrato de isossorbida têm sido utilizadas.

Apesar dos bons resultados com a utilização dos nitratos tópicos, preocupações a respeito dos  reações adversas têm limitado o seu uso, como enxaqueca e hipotensão arterial.

Bloqueadores do Canal de Cálcio

O mais utilizado têm sido o diltiazem e nifedipina tópicos, sendo os efeitos colaterais mais observados a presença de dermatite perianal e a ocorrência de enxaqueca.

Toxina Botulínica – Botox

A toxina botulínica é uma neurotoxina que inibe a liberação pré-sináptica da acetilcolina e interrompe temporariamente a transmissão neuromuscular, provocando uma paralisia temporária da musculatura esfincteriana, facilitando a cicatrização da fissura.

As injeções de TB são facilmente aplicadas em regime ambulatorial e geralmente são bem toleradas,

Tratamento Cirúrgico da Fissura Anal Crônica

 

Esfincterotomia lateral interna

O tratamento padrão ouro para a forma hipertônica de apresentação é a esfincterotomia parcial do músculo esfíncter interno do ânus. A esfincterotomia lateral interna é o corte de aproximadamente 30% do esfíncter interno do ânus. É considerada a boa opção cirúrgica e apresenta baixos índices de recidiva.

Retalhos de mucosa e de pele em avanço

São os procedimentos chamados de preservadores do esfíncter, a anoplastia com retalho de avanço é a escolha no tratamento da fissura anal crônica em determinadas situações. São vantagens desta técnica as altas taxas de cicatrização, baixos índices de complicações e de recidiva e completa preservação da função esfincteriana.

Principais indicações para realização de retalhos:

– Fissura anal crônica sem hipertonia esfincteriana (Manometria normal)

– Pacientes com incontinência anal

– Pacientes com alto risco de incontinência fecal pós-operatória (mulheres multíparas, idosos)

– Fissura anal crônica recidivada após esfincterotomia anal